DOULEURS DE GENOU ? ET SI C’ETAIT UN SYNDROME DE L’ESSUIE-GLACE.

Petit rappel anatomique :

L’insertion de la bandelette ilio-tibiale se situe au niveau du tubercule glutéal de la crête iliaque et de l’épine iliaque antéro-supérieure. La bandelette est maintenue à ce niveau d’une part par des fibres musculaires du tenseur du fascia lata (TFL) ainsi que du moyen fessier et d’autre part par le grand fessier superficiel. Ces trois muscles formeraient un système « porte-jarretelles ».
 

 
Symptomatologie et mécanisme :

Le syndrome de l’essuie-glace est le résultat d’une friction antéro-postérieure entre le tractus ilio-tibial (TIT) et l’épicondyle latéral du fémur. Les mouvements répétitifs de flexion-extension du genou lors des différentes foulées du coureur entraînent une inflammation de la portion distale de cette bandelette. Ce frottement se produit aux alentours de 20 à 30° de flexion du genou lorsque les fibres postérieures de la bandelette rencontrent l’épicondyle latéral du fémur ce qui créerait des microtraumatismes sur cette portion distale.



La douleur se situe à la face latérale du genou et est d’intensité variable. Elle se loge toujours au même endroit chez un même individu : c’est-à-dire à environ trois centimètres au-dessus de l’interligne articulaire du genou au niveau de l’épicondyle latéral du fémur. Cette douleur aiguë de type « brûlure » peut, dans certains cas, irradier le bord latéral de la cuisse. Cette douleur persiste à chaque entraînement et se manifeste lors d’une course sur une distance ou pour un temps donné. Elle contraint celui-ci à s’arrêter ; la douleur diminue, voire disparaît dès l’arrêt. L’algie se voit de plus en plus précocement si le sujet ne se contraint pas au repos sportif et peut aller jusqu’à gêner les activités quotidiennes comme la montée ou descente d’escalier, voire la marche.
 
 

Examen clinique :

L’examen clinique s’attache surtout à éliminer toutes les autres causes de douleur externe (latérale) du genou. Malgré tout, l’histoire de la douleur (uniquement à la course) et sa reproduction lors de la flexion-extension, en charge, du genou entre 20 et 30°, suffisent souvent à confirmer le diagnostic.
 
Le diagnostic peut être affirmé grâce à deux tests :
– le test de RENNE avec apparition spontanée de la douleur lorsque le coureur est en appui unipodal du côté incriminé, genou fléchi à 30-40°.
– le test de NOBLE : le coureur est allongé sur le dos, la pression directe par le thérapeute sur la face externe du condyle latéral, à 3 cm au-dessus de l’interligne articulaire, réveille des douleurs lors de la mise en extension passive du genou aux alentours de 30° de flexion.



Test de Renne (a) et de Noble (b).

Pour confirmer un conflit entre le fascia lata et l’os fémoral, il faut effectuer une échographie dans les suites immédiates d’un entraînement de course à pied (c’est-à-dire au moment de la douleur).  L’examen doit détecter une bursite (poche liquidienne) entre l’os et le tendon. Les examens complémentaires sont la plupart du temps inutiles puisqu’il très difficile d’effectuer une imagerie juste après l’effort.

Diagnostic différentiel :

Il est courant de rencontrer des sportifs qui souffrent du compartiment externe du genou à cause d’une tendinopathie du biceps fémoral. La douleur est plus marquée à la palpation sur la tête du péroné (fibula) et le tendon du biceps fémoral. Cette tendinite est souvent occasionnée par une instabilité latérale du pied qui nécessite un effort excessif et épuisant des muscles péroniers (fibulaires). Le biceps fémoral tente ensuite de les aider en stabilisant la tête du péroné (fibula). C’est donc par ce mécanisme qu’une inflammation du biceps fémoral peut s’installer. Dans cette pathologie, il est donc essentiel de stabiliser le pied par une rééducation adéquate (proprioception, activateurs plantaires, renforcement des muscles fibulaires).
 

Biomécanique de la bandelette ilio-tibiale (ou tractus ilio-tibial –TIT-) :

En station monopodale (debout sur une jambe), le poids du corps exerce une force du bassin dans le sens de la jambe opposée. La stabilité latérale du bassin est maintenue par le moyen fessier et le Tractus Ilio-Tibial (TIT).  Cet élastique fibreux permet d’économiser de l’énergie pour assurer une stabilité du bassin lorsque le corps est en appui sur un seul membre inférieur.
Dufour

Durant la marche, la bandelette ilio-tibiale permet aussi de compenser la force varisante du fémur entraîné par la chute opposée du bassin. La présence latérale du tractus ilio-tibial est essentielle pour assurer un équilibre latéral du bassin en marchant ou en courant. Elle réduit aussi la contrainte coxo-fémorale (hanche).
 
Dufour

Sur le plan moteur, le muscle essentiel à l’abduction de hanche est le moyen fessier. Cependant, d’autres muscles participent à ce mouvement : le petit fessier, le fascia lata, le piriforme et le sartorius. Le tractus ilio-tibial y participe également et forme avec le TFL et le grand fessier superficiel, le deltoïde fessier de Faraboeuf qui contrôle et décélère l’adduction de la cuisse pendant la course. Au niveau du genou, le TIT contribue à la stabilité latérale passive et active grâce à sa structure mixte (mi-tendineuse, mi-faciale). Il confère aux muscles une plus grande économie d’énergie durant la marche.
Au niveau articulaire, le TIT réduit la contrainte fémoro-tibiale (genou). En appui unipodal, le bras de levier gravitaire passe en dedans du genou. Sans le TIT, le compartiment interne du genou subirait une trop grande force.
 
Il faut savoir que le muscle moyen fessier travaille principalement en excentrique pour contrer l’adduction présente durant la marche et la course. Il n’est jamais utilisé pour écarter le membre inférieur de l’axe du corps. L’appui unipodal couplé à l’accélération du coureur demande une contraction du moyen fessier pour éviter la chute opposée du bassin et une contraction du TFL pour assurer un contre-appui stabilisant des hanches et du genou.
 

Les causes :

· Trouble de Rotation du genou :

En prenant toujours en compte les insertions du tractus ilio-tibial, toute rotation médiale du genou plus importante augmente la compression sur les tissus adjacents. Elle peut se manifester par un tibia qui tourne en rotation interne sur un fémur fixe (signe d’une faiblesse des rotateurs externes du pied : pied hyperéversé ou plat) ou par un fémur qui tourne en rotation externe sur un tibia fixe (signe d’une instabilité latérale de la hanche).
Noehren

• Rotation par le pied (chaîne montante) :

Lorsque le pied est incriminé, il est la cause de l’excès de pression du compartiment externe du genou. Ce mécanisme articulaire s’explique par le fait que l’éversion du pied favorise une rotation interne du tibia durant la marche.

Cependant la malposition articulaire du pied en éversion est susceptible d’entraîner à la longue une compensation des muscles rotateurs et abducteurs de la hanche. Ces derniers pourraient rentrer en asphyxie et à la longue occasionner une faiblesse des muscles des hanches.
Dans le cas d’un pied anormalement éversé en dynamique, le port d’un activateur plantaire (semelle orthopédique active) peut s’avérer intéressant afin de le rééquilibrer durant son mouvement.
 

Examen de la course (chaussé) avec le logiciel « Clinique OPS ». Le genou droit rentre vers l’intérieur suite à une déficience du pied.
 
 

• Rotation par la hanche (chaîne descendante) :

Le coureur ayant une faiblesse des abducteurs attaque le sol avec une cuisse plus adductée que la normale. Cette adduction plus marquée par une faiblesse du moyen fessier en excentrique met en tension la bandelette et comprime l’épicondyle latéral du fémur.
Comme écrit précédemment, les muscles peuvent s’affaiblir par un phénomène d’asphyxie causé par un excès de travail des muscles abducteurs de hanche qui compensent un membre inférieur forcé en adduction et rotation interne à cause d’un pied hyperéversé. Il est donc primordial de s’occuper de la rééducation des muscles des pieds avant d’entamer le renforcement des muscles des hanches.
De plus, il est courant de rencontrer des joggeurs qui surfatiguent leurs abducteurs de hanche lors de grandes descentes (ou par la répétition rapprochée de petites descentes). La contrainte excentrique est tellement prononcée en courant dans une pente que les muscles abducteurs peuvent se fatiguer et favoriser une rotation excessive du fémur sur le tibia.
Le coureur débutant effectue souvent trop rapidement de grandes sorties. Il surcharge des muscles des hanches qui ne sont pas assez préparés pour résister à de tels efforts. Arrivés à une certaine distance de course, les muscles des hanches cèdent par fatigue et favorisent une compression du TIT contre le condyle fémoral externe.
Si la chaussure ou les pieds sont défectueux, le phénomène de compression du compartiment externe peut fortement s’aggraver via les raisons mécaniques citées plus haut.
Dans le cas d’une déficience excessive du moyen fessier, un renforcement est nécessaire. Il faut prévoir plusieurs semaines de rééducation. Il est cependant difficile de laisser au repos un sportif dans l’attente. Une solution intéressante est d’utiliser la rééducation orthokinésique avec sangles élastiques. Ces dernières peuvent être placées de manière à faciliter le travail du muscle affaibli ou au contraire à le mettre sous contrainte pour un renforcement. Si les sangles élastiques sont placées dans le sens du raccourcissement des fibres musculaires, le sportif pourra continuer son activité en stade aigu. Il sera aidé le temps que le muscle récupère. Il est préférable que les sangles soient placées par l’orthokinésiste qui suit le sportif afin de maîtriser le dosage de tension et le temps de placement des sangles nécessaires aux besoins thérapeutiques du moment.

Sur cette photo, la rééducation orthokinésique avec sangles élastiques permet de soulager le moyen fessier et le tenseur du fascia lata. Le traitement s’effectue en partant des activateurs plantaires et remonte en chaîne sur le tronc.
 
 
· Tension de la bandelette ilio-tibiale :
La tension excessive de la bandelette ilio-tibiale peut être le résultat d’une inflammation chronique qui s’est défendue en fibrosant. Cet excès de fibrose rend la structure plus rigide et comprime les tissus adjacents de l’épicondyle latéral du fémur. Il faut savoir que le tissu peut compenser par une fibrose alors qu’il est en souffrance mécanique depuis des années sans manifester de douleurs.
La défibrose de la bandelette peut se faire en partie par différents traitements manuels et mécaniques : manipulation orthokinésique, pistolet à percussion, onde de choc, étirements... Dans les cas extrêmes, la chirurgie peut s’évérer nécessaire. Une rééducation active post-opératoire précoce devra être mise en place pour éviter l’apparition de nouvelles fibroses. Sans cela, c’est un retour à la case départ pour le sportif !
 
Analyse Posturale Dynamique :

Examen orthokinésique : analyse posturale dynamique avec le logiciel « Clinique OPS ». L’analyse du bassin, des genoux et des pieds permet de connaître l’élément perturbateur.
 
Le syndrome de l’essuie-glace est une pathologie qui est souvent occasionnée par un déficit du pied, qui à son tour occasionne une déficience par asphyxie compensatrice du muscle moyen fessier. Ce syndrome peut aussi être causé par déficience isolée des muscles de la hanche ou des pieds.
Afin de détecter l’origine mécanique du syndrome de l’essuie-glace, il est souhaitable d’effectuer un examen biomécanique postural dynamique avec un orthokinésiste. Ce dernier permettra de déterminer l’origine mécanique du syndrome de l’essuie-glace.
 
 

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